Hola! Mi duda surgió por una paciente que vi el 27/2:
S: Paciente femenina de 77 años consulta por hipertension arterial no controlada (Lozartan 100 mg/dia, hidroclorotiazida 12,5 mg/dia, carvedilol 25mg/dia y amlodipina + dieta hiposodica) e hinchazon de pies
O: TA 158/70, resto del examen fisico normal
E: HTA resistente e edema causado por
P: se le indica descontinuar la amlodipina (que ya habia abandonado por la hinchazon de pies)
Pregunta: Teniendo en cuenta todos los farmacos que ya toma y los que ha rechazado, cual seria el proximo paso para tratar su HTA refractaria?
S: Paciente femenina de 77 años consulta por hipertension arterial no controlada (Lozartan 100 mg/dia, hidroclorotiazida 12,5 mg/dia, carvedilol 25mg/dia y amlodipina + dieta hiposodica) e hinchazon de pies
O: TA 158/70, resto del examen fisico normal
E: HTA resistente e edema causado por
P: se le indica descontinuar la amlodipina (que ya habia abandonado por la hinchazon de pies)
- La paciente presenta hipertrofia ventricular izquierda
- no fuma, realiza dieta hiposodica,, su IMC es normal, realiza actividad fisica con moderacion (no especifica)
Pregunta: Teniendo en cuenta todos los farmacos que ya toma y los que ha rechazado, cual seria el proximo paso para tratar su HTA refractaria?
José que bueno que hayas planeado una pregunta, pero te pido por favor que presentes la nota de evolución de la paciente con formato SOEP para que podamos conocer mejor el caso y practicar el modelo de evolución. Gracias! una vez así planteado, tus compañeros pueden comenzar a opinar sobre el caso
ResponderBorrarlo que yo haría es preguntarle como es su dieta, si hace actividad fisica, como tomo la medicación, si comenzó a tomar alguna medicación homeopatica, o alguna terapia de reemplazo hormonal.
ResponderBorrarPesaría al paciente, vería como es su IMC, en el caso que este aumentado le diría que trate de bajar de peso (hasta llevarlo a un IMC entre 18 y 25). Recalcaría que disminuya la infesta de alcohol, que haga una dieta hiposodica, que ingiera verduras, frutas, disminución de grasas saturadas y lácteos descremados, por ultimo si fuma que deje de fumar.
En cuanto al tratamiento farmacológico indicaría algún betabloqueante para sustituir la amlodipina, como el atenolol a bajas dosis, dependiendo si no tiene ninguna otra enfermedad como asma, EPOC o patología del nodo sino-auricular o DBT I.
Hola José, no sé si la paciente antes de dejar el calcioantagonista logró controlar su presión arterial o si se trata de una hipertensión resistente.
ResponderBorrarEn el supuesto caso de que sea una HTA resistente, dejo información sobre "Hipertensión arterial en adultos", una revisión hecha por Paula Edit Cuffaro y Gabriel Dario Waisman, ambos médicos del Hospital Italiano.
Se define como la imposibilidad de disminuir la PA por debajo de 140/90 mmHg, con adhesión a un tratamiento que incluya cambios en el estilo de vida y una combinación de al menos tres fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas, entre ellos un diurético.
Los factores potencialmente asociados y etiología son:
- La "pseudorresistencia": errores en la medición de PA, falta de adherencia a la medicación, el uso combinaciones inefectivas de antihipertensivos (el cual no parece ser el caso) y el efecto de guardapolvo blanco.
-Consumo de otros fármacos por parte del paciente, como AINES y antidepresivos particularmente en los ancianos (venlafaxina, paroxetina, fluoxetina), gotas nasales (alfa-estimulantes- vasoconstrictores).
-Las condiciones asociadas con mayor frecuencia a la hipertensión resistente son la obesidad, tabaquismo, elevado consumo de alcohol y la ingesta excesiva de sodio.
Se cree que la hipertensión resistente es atribuible en gran parte al exceso de retención de fluidos, por ello la intensificación del tratamiento diurético es fundamental para lograr el control de la PA en pacientes que ya reciben múltiples fármacos antihipertensivos.
Tratamiento:
-utilizar una técnica correcta de medición de PA en consultorio, solicitar un MAPA para descartar efecto de guardapolvo blanco, evaluar ionograma urinario 24h para verificar la adhesión a la dieta hiposódica.
-En el algoritmo terapéutico, el primer paso ante una HTA resistente consiste en la restricción de sal y el ajuste de los diuréticos a la función renal (diuréticos de asa con creatinina > 1,5 y filtración glomerular < 30 ml/ min).
- Eventualmente, se debe derivar al paciente a un centro especializado, con prueba terapéutica con espironolactona, o tratamiento guiado por las características hemodinámicas. En caso de persistir la resistencia, se aconseja agregar una nueva clase de droga, teniendo en cuenta la hemodinamia del paciente.
- Como terapéutica adicional, se puede usar drogas con acción alfa y beta bloqueante, bloqueantes cálcicos duales, combinaciones de bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona, agentes de acción central o vasodilatadores directos como hidralazina y minoxidil (siempre acompañados por BB y diuréticos).
Exelente chicos! Podemos ver opciones de tratamiento pero lo mas probable es que haya alguno de los factores que mencionan como causa del no control de la HTA para corregir antes que agregar otro fármaco!
ResponderBorrarQué les parece la dosis de hidroclorotiazida?
ResponderBorrar12,5 mg es la dosis minima, se podria aumentar la dosis como máximo hasta 25 mg ya que mas de 25 aumenta el riesgo de efectos adversos y no aumenta el beneficio.
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